南医保中心〔2019〕35号：关于门诊特殊疾病费用纳入定点医疗机构即时结算有关问题的通知

医保中心〔2019〕35号

南充市医疗保障中心

关于门诊特殊疾病费用纳入定点医疗机构

即时结算有关问题的通知

各县（市、区）医疗保障中心、定点医疗机构：

为深入推进民生领域“放、管、服”改革，方便参保群众特殊疾病门诊就医和报账，根据全市开展民生领域突出问题专项整治工作的安排布署，城镇职工特殊疾病跟踪服务、城乡居民门诊特殊疾病（以下简称门诊特殊疾病）下沉到定点医疗机构进行即时结算，现将有关事项通知如下，请遵照执行。

一、即时结算范围：享受门诊特殊疾病报销待遇的，在定点医疗机构凭社会保障卡就诊，符合医保支付范围的门诊医疗费用实行即时结算。

申报和变更：符合门诊特殊疾病病种的，到参保地医保经办机构进行申报。病种和批复方案发生变化到医保经办机构重新申报，其余情况简化流程以后年度不再履行续办手续。

二、费用结算办法：

1.纳入《南充市门诊特殊疾病小目录》（以下简称“小目录”）管理的，定点医疗机构即时结算不能超出小目录范围。小目录结合省、市门诊特殊疾病药品范围建立，纳入医保信息系统实行动态管理，国家及四川省新版药品目录实施后，按新版药品目录规定执行，不属于新版药品目录范围内的药品自动从小目录中剔除。

2. 门诊特殊疾病病种纳入报销范围的最高限额执行《南充市人力资源和社会保障局关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》、《南充市人力资源和社会保障局关于城乡居民基本医疗保险特殊疾病管理的通知》及相关文件规定。

3.恶性肿瘤口服化疗药物，需要事先向医保经办机构申请药品、剂量和周期，定点医疗机构根据医保经办机构的批复进行即时结算。

4. 恶性肿瘤放疗、化疗（口服化疗药物除外）、恶性肿瘤药物灌注、慢性肾功能衰竭门诊血液透析、器官移植术后服药、血友病、甲亢病伴心脏损害、食道癌术后食管狭窄，可在定点医疗机构门诊治疗，继续享受住院待遇。

附件：《南充市门诊特殊疾病小目录》

南充市医疗保障中心

2019年8月26日